航天建筑设计研究院有限公司“5·10”高处坠落事故调查报告

发布日期:2019-08-30 04:30   

  2019年5月10日12:35分许,开发区白鸟湖片区金桥路金茂丝路小镇牡丹花园一期施工工地发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。

  事故发生后,按照《中华人民共和国安全生产法》(主席令第13号)(以下简称《安全生产法》)和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,乌鲁木齐经济技术开发区管委会(区政府)成立了由区应急管理局、区建设局、区纪委监委、区公安分局、区人力资源和社会保障局、区总工会、白鸟湖片区管委会相关人员组成的“5·10”高处坠落事故调查组,并邀请北京市大兴区人民政府派员参加,对该起事故进行调查。现将事故调查有关情况报告如下:

  一、基本情况

  (一)项目基本情况

  金茂丝路小镇牡丹花园一期项目位于开发区金桥路756号,由新疆金茂弘泰房地产开发有限公司开发、航天建筑设计研究院有限公司承建、新疆昆仑工程监理有限责任公司进行工程监理。牡丹花园一期建设项目包括地下车库和8栋住宅楼、商业楼,总建筑面积150387.02平方米,分为两个标段进行。事故发生在第二标段,该标段包括10#、11#住宅楼和地下车库。2018年11月17日,航天建筑设计研究院有限公司与安徽省京源劳务有限责任公司签订《丝路小镇牡丹花园一期10#、11#住宅楼项目劳务分包合同》。

  (二)业主单位基本情况

  新疆金茂弘泰房地产开发有限公司成立于2017年11月02日,注册地址为新疆乌鲁木齐经济技术开发区阳澄湖路98号能建大厦6层603号房。注册资金5000 万元人民币,法定代表人陈某,企业统一社会信用代码:91650100MA77PM8Q6Q,公司经营范围包括房地产开发与经营。

  (三)事故单位基本情况

  航天建筑设计研究院有限公司成立于1993年02月25日,注册地址为北京市大兴区春和路39号院3号楼6层1701至12层11512,注册资金26500万元人民币,法定代表人马某某,企业统一社会信用代码: 911101061021633613,经营范围包括施工总承包、专业承包等。金茂丝路小镇牡丹花园一期项目于2018年9月中旬开建,薛某任项目经理,王某、冯某某任安全员。2019年4月15日,该项目正式复工,薛某与生产经理王某某共同负责项目管理工作。

  (四)劳务分包单位基本情况

  安徽省京源劳务有限责任公司成立于2001年12月30日,注册地址为安徽省芜湖市无为县无城镇黄泥湾4号楼304室,注册资金1000 万元人民币,法定代表人汤某某,企业统一社会信用代码: 91340225734942179M,公司经营范围包括建筑业劳务分包等。在金茂丝路小镇牡丹花园一期二标段项目中,曹某任项目主要负责人,孙某某任安全员。

  (五)工程监理单位基本情况

  新疆昆仑工程监理有限责任公司成立于2000年10月20日,注册地址为新疆乌鲁木齐市水磨沟区五星北路259号,注册资金1000 万元人民币,法定代表人曹某某,企业统一社会信用代码: 916501057223386449,公司经营范围包括可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务等。

  2019年4月3日至事故发生当日,新疆昆仑工程监理有限责任公司先后向航天建筑设计研究院有限公司金茂丝路小镇牡丹花园项目部下发了13份《监理工程师通知单》,其中包括特种行业操作人员无证上岗、项目监理不在岗等安全隐患,对架子工不佩戴安全防护用品进行高空作业现象进行了四次经济处罚。2019年5月10日事故发生前,新疆昆仑工程监理有限责任公司下发了《工程暂停令》,要求航天建筑设计研究院有限公司暂停现场施工。

  (六)事故现场勘验情况

  经现场勘验,事故现场位于金茂丝路小镇牡丹花园一期10号楼北侧。距离主体东侧14.59米,楼体南侧1.5米处有一块0.25×0.16米的外缘不规则血迹。该血迹距离主体南侧脚手架外侧0.22米,与四层地面模板基准面垂直高度8.5米,主体外脚手架最高点与地面垂直高度10.5米。

  2019年5月10日12:35分,开发区白鸟湖片区环境温度为21.7℃、湿度22%rh、风速10.1m/s。

  二、事故经过及救援情况

  (一)事故发生经过

  2019年5月10日08:00时许,在金茂丝路小镇牡丹花园一期二标段施工工地,安徽省京源劳务有限责任公司混凝土班组长蒋某某安排谈某某清理10#楼主体内外的建筑垃圾。

  当日12:35分许,谈某某佩戴安全帽、安全带在10#楼东北侧外脚手架攀爬作业时不慎坠落。正在10#楼四层作业的李某某听到“啊”的一声,便闻声从外脚手架向下查看,发现谈某某侧躺在外架手架旁的地面上。

  (二)事故救援情况

  李某某等人迅速赶至地面,发现谈某某左侧头部出血,呼吸微弱。李某某解开谈某某身上的安全带,并拨打了120急救电话。当日14:30分许,谈某某经抢救无效死亡。

  事故发生后,航天建筑设计研究院有限公司未及时将事故上报行业主管部门和安全生产监督管理部门,且未有效保护事故现场。当日15:40分许,开发区相关部门接到信息,并赶赴事故现场。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  (一)死亡人员情况

  谈某某,男,汉族,现年24岁,户籍所在地:甘肃省陇南市武都区琵琶镇水磨行政村一社,身份证号:--,安徽省京源劳务有限责任公司从业人员, 2019年4月30日进入牡丹花园一期施工工地,从事混凝土工工作。

  (二)直接经济损失情况

  此次事故造成的直接经济损失约人民币98万元。

  四、事故发生原因和事故性质

  (一)直接原因

  谈某某在高处临边作业时,违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第3.0.5条,未正确佩戴和使用高处作业安全防护用品,导致从高处坠落,是事故发生的直接原因。

  (二)间接原因

  1、航天建筑设计研究院有限公司安全管理责任落实不到位,对劳务分包单位及从业人员未有效进行管理;对施工现场安全管理工作缺失,事故发生当日,项目经理仍然在外地出差,安全员外派培训,管理人员均不在岗,施工现场处于无人监管状态。

  2、航天建筑设计研究院有限公司未有效开展教育培训工作,未能有效保证从业人员具备必要的安全生产知识和熟悉有关的安全生产规章制度、安全操作技能;未能有效开展隐患排查工作,及时发现和制止现场作业人员的违章、违规行为。

  3、安徽省京源劳务有限责任公司安全管理责任落实不到位;未严格按要求对从业人员进行“三级”安全教育培训工作,部分教育培训仅通过口头叮嘱等形式简单开展;未按照《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》相关要求配备足够的安全员。

  (三)事故性质

  经事故调查组全面调查和综合分析,认定航天建筑设计研究院有限公司“5·10”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

  五、事故单位和相关责任人员的处理建议

  (一)对事故单位的处理意见

  航天建筑设计研究院有限公司安全管理责任不到位;对从业人员的安全生产教育培训工作不落实;未有效开展隐患排查工作,及时消除生产安全事故隐患,该行为违反《安全生产法》第二十五条第二款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十二条规定,对此次事故的发生负有主要责任。根据《安全生产法》第一百零九条第(一)项和《乌鲁木齐市规范行政处罚自由裁量权办法》(乌鲁木齐市人民政府令第116号)的规定,建议由区应急管理局对航天建筑设计研究院有限公司给予罚款人民币28万元的行政处罚。

  安徽省京源劳务有限责任公司安全管理责任不到位;对从业人员未有效进行安全教育培训工作;未有效开展隐患排查工作,及时消除生产安全事故隐患,该行为违反《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款规定,对此次事故的发生负有次要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项和《乌鲁木齐市规范行政处罚自由裁量权办法》(乌鲁木齐市人民政府令第116号)的规定,建议由区应急管理局对安徽省京源劳务有限责任公司给予罚款人民币21万元的行政处罚。

  (二)对事故个人的处理意见

  1、谈某某,安徽省京源劳务有限责任公司从业人员,在高处临边作业时,未有效使用安全防护用品,导致从高处坠落,该行为违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第3.0.5条规定,对此次事故的发生负有直接责任。鉴于谈某某已在事故中死亡,不予追究其责任。

  2、薛某,航天建筑设计研究院有限公司项目经理,作为该项目的安全生产主要责任人,安全生产管理职责履行不到位,短期内外地出差,对施工现场安全管理工作缺失;未有效开展安全生产教育和培训工作;未及时排查生产安全事故隐患并督促落实整改措施。该行为违反《安全生产法》第十八条第(四)项、第二十二条第(七)项规定,对此次事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十一条第二款、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国刑法修正案(六)》(主席令51号)规定,并按照《关于印发自治区安全生产严格执法十项措施的通知》(新安[2018]8号)文件要求,建议移送司法机关追究刑事责任。


  3、王某某,航天建筑设计研究院有限公司生产经理,作为该项目的安全生产主要责任人,安全生产管理职责履行不到位,在项目经理出差期间,未能对施工现场进行有效的安全管理,未能对安全管理人员进行合理的调剂分配;未根据本单位的生产经营特点,督促、检查安全生产工作,未能及时、有效消除生产安全事故隐患。该行为违反《安全生产法》第十八条第(四)项规定,对此次事故的发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第(一)项规定,对王某某处以上一年年收入(36309.36元)30%即人民币10892.81元罚款的行政处罚。

  4、曹某,安徽省京源劳务有限责任公司项目负责人,作为该项目的安全生产主要责任人,安全生产管理职责履行不到位,未根据本单位的生产经营特点,督促、检查安全生产工作,未能及时、有效消除生产安全事故隐患,该行为违反《安全生产法》第十八条第(四)项规定,对此次事故的发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第(一)项规定,对曹某处以上一年年收入(52152.00元)30%即人民币15645.60元罚款的行政处罚。

  (三)对其他责任人的处理意见

  航天建筑设计研究院有限公司安全员王某、冯某某;安徽省京源劳务有限责任公司安全员孙某某、混凝土班组长蒋某某安全生产责任意识不强,对项目现场监管不到位,对此次事故的发生负有责任。建议相关单位参照有关法律、法规和公司内部规章制度对王军等人给予相应处理,并将处理结果抄送开发区应急管理局。

  六、防范措施

  航天建筑设计研究院有限公司要切实落实安全生产责任制;强化安全生产教育培训工作,增强安全管理人员安全生产责任意识;教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程;切实建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,及时发现并消除事故隐患。

  安徽省京源劳务有限责任公司要落实安全生产责任制;强化从业人员的安全生产意识,严格遵守相关安全生产规章制度和操作规程;根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性的检查,对发现的安全问题,应当立即处理。

  新疆昆仑工程监理有限责任公司要进一步加强安全监理工作,切实落实隐患整改措施,如发现未整改或整改不到位等情况,按照有关规定及时报告建设行政主管部门。

  新疆金茂弘泰房地产开发有限公司要加大对外包施工单位的安全管理,定期进行安全检查,发现安全隐患后及时督促施工单位整改。

  区建设局要进一步强化红线意识和底线思维,切实做好对工程项目的监督管理工作,全面开展建筑施工安全隐患大排查,严格落实安全防范措施。强化工程监管力度和检查频次,严控事故发生。

附件一:牡丹花园10#住宅楼外架平面布置图

附件二:牡丹花园施工现场平面布置图




  


                                                                              航天建筑设计研究院有限公司

                                                                            “5·10”高处坠落事故调查组

                                                                                     2019年8月15日









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