2019年7月6日12:20分许，在经济技术开发区钢城片区乌鲁木齐市第91小学装修改造项目工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》(主席令第13号)和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定，根据乌鲁木齐市安全生产委员会办公室《关于对经济技术开发区新疆建工装饰工程有限责任公司“7·6”高处坠落事故查处情况进行督办的通知》(乌安委办函〔2019〕62号)文件要求，乌鲁木齐经济技术开发区管委会(区政府)成立了由区应急管理局、区纪委监委、区教育局、区人力资源和社会保障局、区总工会、钢城片区管委会、钢城公安分局相关人员组成的事故调查组，现将事故调查有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　(一)事故涉及项目的基本情况

　　事故涉及项目工程为：乌鲁木齐市第91小学校内装修、改造项目，合同价款：179589.90元。发包人(甲方)是乌鲁木齐市第91小学，承包人(乙方)是新疆建工装饰工程有限责任公司。

　　2019年4月，新疆华亚相玺建筑装饰工程有限公司员工田某某得知乌鲁木齐市第91小学有校内装修改造工程，由于华亚相玺公司不具备开发区入围资质，田某某经人介绍找到具备入围资质的新疆建工装饰工程有限责任公司，并取得建工装饰公司的授权代理委托书。

　　2019年7月1日，建工装饰公司授权委托代理人田某某以建工装饰公司名义与乌鲁木齐市第91小学签订《建筑装饰施工合同》，双方口头约定华亚相玺公司按照合同总价的2%给付建工装饰公司管理费。同日，华亚相玺公司将乌鲁木齐市第91小学的装修改造工程转包给乌鲁木齐嘉源空间投资管理有限公司，并签订《工程施工合同》，合同价款：110000元。

　　(二)事故涉及单位的基本情况

　　1.新疆建工装饰工程有限责任公司(简称：建工装饰公司)，统一社会信用代码：9165010572232500X3，成立日期：1992年11月17日，法定代表人：袁某某，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本：壹仟万元人民币，注册地址：新疆乌鲁木齐市水磨沟区南湖东路，经营范围：建筑装修装饰工程专业承包壹级等。

　　2.新疆华亚相玺建筑装饰工程有限公司(简称：华亚相玺公司)，统一社会信用代码：91650100MA7892BW3H，成立日期：2019年02月27日，法定代表人：粟某某，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本：壹仟万元人民币，注册地址：新疆乌鲁木齐市甘泉堡经济技术开发区月恒东街29号甘泉星空春苑小区，经营范围：建筑装饰装修工程施工等。

　　3.乌鲁木齐嘉源空间投资管理有限公司(简称：嘉源空间公司)，统一社会信用代码：91650104072221371H，成立日期：2013年7月15日，法定代表人：陈某某，公司类型：有限责任公司(自然人独资)，注册资本：壹佰万元人民币，注册地址：新疆乌鲁木齐市新市区苏州东街404号苏州花园二区4栋5单元401室，经营范围：建筑装饰工程，建筑安装工程等。

　　(三)事故涉及人员的基本情况

　　1.陈某某，男，汉族，41岁，身份证号：--，户籍地址：重庆市梁平县蟠龙镇聚水村，乌鲁木齐嘉源空间投资管理有限公司法定代表人。

　　2.田某某，男，土家族，34岁，身份证号：--，户籍地址：湖北省鹤峰县燕子乡新寨村三组，新疆华亚相玺建筑装饰工程有限公司员工。

　　3. 朱某某，男，汉族，49岁，身份证号：--，户籍地址：乌鲁木齐市新风路，乌鲁木齐市第91小学校车驾驶员。

　　(四)事故现场勘验情况

　　事故现场位于经济技术开发区钢城片区乌鲁木齐市第91小学校内操场观礼台处，死者刘某某由观礼台上搭建的脚手架平台坠落至观礼台地面，坠落高度3.4米。

　　观礼台长16.5米、宽4.6米、高1.6米，两侧有台阶。观礼台内脚手架采用钢管扣件连接形式搭设，呈南北走向，脚手架平台高3.4米，宽1.8米，长14.5米。脚手架立杆间距在1.5米-1.7米之间，横向水平杆间距在2.5米-2.9米之间，横向水平杆上铺有长3米、宽0.25米的冲压钢脚手板若干。脚手架平台上未设置护栏，冲压钢脚手板之间、冲压钢脚手板与脚手架之间未采用钢丝绑扎固定。

　　观礼台地面上有一块弯折的冲压钢脚手板。观礼台南侧护栏处地面有一块10厘米×10厘米的血迹。

　　据区气象局数据查证：2019年7月6日12:20分，经开区钢城片区环境温度为30.1℃、湿度29%rh、风速5.6m/s。

　　二、事故经过、应急救援、人员伤亡及经济损失

　　(一)事故发生经过

　　2019年7月3日，嘉源空间公司法定代表人陈某某租赁钢管、扣件、冲压钢脚手板等物品运至第91小学操场内，并雇佣刘某某等4人进入第91小学工地工作。

　　2019年7月6日8时许，刘某某带领2名工友在第91小学操场观礼台处搭设脚手架。脚手架基本搭设完毕后，刘某某未佩戴安全带站在脚手架上，继续铺设冲压钢脚手板，在此过程中，未对其进行绑扎固定。当日12：20分许，刘某某在脚手架平台上作业时，一块冲压钢脚手板发生弯折，摔落至观礼台地面。

　　(二)事故应急救援及上报情况

　　事故发生后，现场工友将刘某某抬上乌鲁木齐市第91小学的校车，送往八钢医院。因刘某某伤势严重，随后转送至新疆维吾尔自治区人民医院抢救。当日16时许，刘某某经抢救无效死亡。

　　事故发生后，陈某某、田某某、朱某某等人均未将刘若华死亡情况及时上报乌鲁木齐市第91小学、区教育局及区应急管理局。

　　2019年7月12日，死者刘某某家属到乌鲁木齐市第91小学反映情况，第91小学迅速上报。

　　(三)事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　1.死亡人员情况

　　刘某某，男，汉族，53岁，户籍地址：四川省资中县甘露镇河家坝村3组，身份证号码：--。乌鲁木齐市公安局钢城分局刑侦大队经现场勘验及尸表检验，刘某某为高坠致重度颅脑损伤而死亡。

　　2.直接经济损失情况

　　此次事故造成的直接经济损失约人民币55万元。

　　三、事故发生原因和事故性质

　　(一)直接原因

　　1.刘某某在高处临边作业时，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第3.0.5条，未正确佩戴和使用高处作业安全防护用品，导致从高处坠落。

　　2.乌鲁木齐市第91小学事故现场搭设的脚手架不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)要求。

　　(二)间接原因

　　1. 刘某某无高处作业操作资格证;陈某某、刘某某不具备搭设脚手架的专业资质。

　　2. 乌鲁木齐嘉源空间投资管理有限公司未对作业人员进行安全教育培训，未进行安全技术交底;未配备安全管理人员旁站监督;未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品;使用无相关资质人员上岗作业;搭设脚手架前，未编制专项施工方案。

　　3. 新疆华亚相玺建筑装饰工程有限公司安全生产主体责任履职不到位，内部管理混乱，存在借用其他建筑施工企业的名义承揽工程的行为;存在将其承包的全部建筑工程转包给他人的行为。

　　4.新疆建工装饰工程有限责任公司安全生产主体责任履职不到位，内部管理混乱，存在允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程的行为。

　　(三)事故性质

　　经事故调查组全面调查和综合分析，认定乌鲁木齐嘉源空间投资管理有限公司“7·6”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故单位和相关责任人员的处理建议

　　(一)对事故单位的处理意见

　　1.乌鲁木齐嘉源空间投资管理有限公司安全生产责任履职不到位;未对作业人员进行安全教育培训，未进行安全技术交底;未配备安全管理人员旁站监督;未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品;使用无相关资质人员上岗作业;搭设脚手架前，未编制专项施工方案，其行为分别违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、二十二条第一项、二十五条、二十七条、四十条、四十二条之规定，对此次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项和《乌鲁木齐市规范行政处罚自由裁量权办法》(乌鲁木齐市人民政府令第116号)的规定，建议由区应急管理局对乌鲁木齐嘉源空间投资管理有限公司给予罚款人民币28万元的行政处罚。

　　2. 新疆华亚相玺建筑装饰工程有限公司安全生产主体责任履职不到位，内部管理混乱，存在借用其他建筑施工企业的名义承揽工程的行为;存在将其承包的全部建筑工程转包给他人的行为，违反《中华人民共和国建筑法》第二十六条、第二十八条，《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定，对此次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项和《乌鲁木齐市规范行政处罚自由裁量权办法》(乌鲁木齐市人民政府令第116号)的规定，建议由区应急管理局对新疆华亚相玺建筑装饰工程有限公司给予罚款人民币21万元的行政处罚。

　　3.新疆建工装饰工程有限责任公司安全生产主体责任履职不到位，内部管理混乱，存在允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程的行为，违反《中华人民共和国建筑法》第二十六条，《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定，对此次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项和《乌鲁木齐市规范行政处罚自由裁量权办法》(乌鲁木齐市人民政府令第116号)的规定，建议由区应急管理局对新疆建工装饰工程有限责任公司给予罚款人民币21万元的行政处罚。

　　(二)对事故个人的处理意见

　　1.刘某某，在作业过程中未佩戴安全带，无作业资质搭设不符合安全技术规范的脚手架，无证上岗高处作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十五条规定，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于刘某某已在事故中死亡，不予追究其责任。

　　2.陈某某，乌鲁木齐嘉源空间投资管理有限公司法定代表人，作为维修改造项目施工负责人，未对作业人员进行安全教育培训，未进行安全技术交底;未查验作业人员的相关资质;未配备安全管理人员旁站监督;未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品;脚手架搭设前，未编制专项施工方案;未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;未及时、如实报告生产安全事故，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项、第四项、第六项、第七项规定，对此次事故发生负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条规定、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国刑法修正案(六)》(主席令51号)之规定，并按照《关于印发自治区安全生产严格执法十项措施的通知》(新安〔2018〕8号)要求，建议移送司法机关追究其刑事责任。

　　3. 粟某某，新疆华亚相玺建筑装饰工程有限公司法定代表人，作为公司安全生产第一责任人，公司内部管理不到位，存在借用其他建筑施工企业的名义承揽工程的行为;存在将其承包的全部建筑工程转包给他人的行为，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;未及时、如实报告生产安全事故，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第四项、第六项之规定，对此次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议区应急管理局对粟某某处以上一年年收入(36456元)30%即人民币10936.8元罚款的行政处罚(依据粟某某社会保险个人缴费汇总单)。

　　4. 袁某某，新疆建工装饰工程有限责任公司法定代表人，作为公司安全生产第一责任人，公司内部管理不到位，存在允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程的行为，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第四项之规定，对此次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议区应急管理局对袁某某处以上一年年收入(48000元)30%即人民币14400元罚款的行政处罚(依据袁某某社会保险个人缴费汇总单)。

　　(三)对事故相关单位、人员的处理意见

　　1.新疆建工装饰工程有限责任公司安全生产主体责任履职不到位，内部管理混乱，存在允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程的行为，建议新疆建工装饰工程有限责任公司参照有关法律、法规和公司规章制度，按照事故处理“四不放过”原则，对此次事故相关责任人员李某某、黄某某、袁某某等人给予相应处理，并将处理结果报送区应急管理局。

　　2. 新疆华亚相玺建筑装饰工程有限公司安全生产主体责任履职不到位，内部管理混乱，存在借用其他建筑施工企业的名义承揽工程的行为;存在将其承包的全部建筑工程转包给他人的行为，建议新疆华亚相玺建筑装饰工程有限公司参照有关法律、法规和公司规章制度，按照事故处理“四不放过”原则，对此次事故相关责任人员田某某给予相应处理，并将处理结果报送区应急管理局。

　　3.乌鲁木齐市第91小学安全生产主体责任落实不到位，未对承包单位资质进行严格审核，未对承包单位代表资质进行严格查验，未对入场作业人员的身份、资质进行严格查验、把关，未对施工现场进行有效的安全检查，缺乏对校内人员的有效管理，致使未及时发现并上报生产安全事故，建议区教育局参照有关法律、法规和经开区相关规章制度，按照事故处理“四不放过”原则，对此次事故相关责任人员校长赵某某、副校长杨某某、后勤主任孟某某、驾驶员朱某某等人给予相应处理，并将处理结果抄送区应急管理局。

　　五、防范措施

　　1.新疆建工装饰工程有限责任公司要深刻汲取事故教训，加强对企业内部的合同管理、人员管理，强化项目管理、安全管理、质量管理能力，排查生产安全事故隐患、杜绝管理漏洞的出现，确保企业顺利开展安全生产工作。

　　2.乌鲁木齐市第91小学要深刻汲取事故教训，加强对承包单位的资质审查，加强对承包单位代表的查验，落实经开区关于工程招投标的各项程序，加强对校内员工的安全意识教育和风险意识教育，强化各项应急预案及应急措施的落实，加强对入场人员的身份核查，强化各项安保措施的贯彻执行，为在校师生提供安全可靠的环境保障。

　　3.经济技术开发区寒暑假期间，各中小学校内维修、改造项目繁多，工程总量小、施工单位多，作业人员情况复杂，区教育局应加强对校内各项工程的管理，建立有效管理机制，强化学校的安全主体责任，提高入围建筑单位的资质门槛，加强对建筑企业和施工人员的资质管理、过程控制，强化对校内工地的督查检查力度，提高学校安全能力。

                                                                乌鲁木齐嘉源空间投资管理有限公司

　　                                                               “7·6”高处坠落事故调查组

　                                                                     　2019年10月8日