乌鲁木齐苏欣高点装饰工程设计有限公司 “7·17”高处坠落事故调查报告

发布日期:2023-03-22 06:05   

 20227171120分,在乌鲁木齐兵地合作区西流湖路498号,新疆赛迪比亚迪海洋网旗舰店装修现场发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。

事故发生后,按照《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)、《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定,乌鲁木齐经济技术开发区管委会(区政府)成立了由区应急管理局、建设局、商务局、人力资源和社会保障局、总工会、嵩山街片区管委会、农12师乌鲁木齐垦区公安局、乌鲁木齐市互利安康安保技术有限责任公司、新疆聚广律师事务所相关人员组成的“7·17”高处坠落事故调查组,并邀请区纪委监委参加此次事故调查工作。现将事故调查有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

1.乌鲁木齐苏欣高点装饰工程设计有限公司于20150422日成立,住所为新疆乌鲁木齐经济技术开发区博湖路1905号商业201室,统一社会信用代码为916501033330247808,法定代表人:薛,注册资本:壹仟万元整。公司经营范围包括:装饰装修工程设计及施工;销售;建材。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。建筑业企业资质证书(编号:D265182840),资质类别及等级:建筑装修装饰工程专业承包贰级(2022/05/232027/05/23)。

2.新疆赛迪汽车销售服务有限公司成立于20220414日,住所为新疆乌鲁木齐经济技术开发区西流湖北路498-2号,统一社会信用代码为91650106MA7N57N89X,法定代表人:朱某某,注册资金:伍佰万元整,公司经营范围:新能源汽车整车销售;汽车新车销售;汽车零配件零售;汽车装饰用品销售等等。

(二)事故涉及工程项目情况

2022426日,新疆赛迪汽车销售服务有限公司与新疆三一机械有限公司签订租赁合同,租赁经开区西流湖北路498-2号汽车4S店作为经营场所。

202263日,新疆赛迪汽车销售服务有限公司通过邀标方式,与乌鲁木齐苏欣高点装饰工程设计有限公司签订《装饰装修工程施工合同》,工程范围:对西流湖北路498-2号建筑体一层、夹层及二层车间进行半包料全包工方式的装修装饰及消防改造,保证通过比亚迪主机厂渠道部的新建店验收(不包含因发包方装修改造产生的新增消防改造部分),施工面积约5000余平方米,工程项目总造价人民币300万元整。202268日,乌鲁木齐苏欣高点装饰工程设计有限公司施工人员进场作业。

202275日,新疆赛迪汽车销售服务有限公司通过新疆建筑设计研究院有限公司的《建筑工程施工图设计文件审查》,但未向经开区建设行政主管部门申请办理施工许可证,未提供建设工程有关安全施工措施的资料。  

(二)相关人员基本情况及职责

1. :男,汉,50岁,身份证号:-----,户籍地:江苏省徐州市云龙区袁桥小区21单元303室,系乌鲁木齐苏欣高点装饰工程设计有限公司法定代表人、总经理,负责公司的运营管理,企业安全生产第一责任人。

2.某某:男,汉,52岁,身份证号:-----,户籍地:乌鲁木齐市新市区西环北路19594号楼1单元102号,系新疆赛迪汽车销售服务有限公司法定代表人,企业安全生产第一责任人。

3.某某:男,汉,54岁,身份证号:-----,户籍地:江苏省铜山县棠张镇后谢村715号,系苏欣高点装饰工程设计有限公司施工现场班组长,安全生产管理人员。

二、事故经过及救援情况

(一)事故发生经过

20227171120分,乌鲁木齐苏欣高点装饰工程设计有限公司现场负责人王某某安排高某某上二号厂房二层钢制平台,协助刘1、刘2抬钢板铺设平台。高某某在未系挂安全带、未佩戴安全帽等劳动防护用品的情况下登上二号厂房二层钢制平台,作业过程中从平台空隙处坠落致地面。

(二)事故救援情况

1、刘2看到高某某坠落后,立即下楼查看并电话通知王某某赶到现场,其他人员拨打120。医务人员到达现场后确认高某某已死亡。

(三)事故现场勘验情况

事故现场位于西流湖北路498-2号建筑体二号车间内,车间厂房长50米、宽30米、高7.87米。车间厂房内东南角架设一个二层钢制平台,钢制平台长13.5米、宽7.13米、高4.3米,钢制平台面积约91平方米。平台钢梁为网格状焊接,平台上铺设有1.2米宽、2.4米长、2.5毫米厚度的钢板,未全部覆盖网格状空隙。高念青坠落的空隙处位于平台中部偏北,空隙处长1.2米、宽0.36米。高念青落地后面部朝上,头朝西北方向,口鼻有血,身上未佩戴安全带,现场没有安全帽。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)死亡人员情况

某某:男,汉,58岁,身份证号:-----,户籍地:江苏省丰县赵庄镇王学屋村高庄52号,乌鲁木齐苏欣高点装饰工程设计有限公司临时雇佣人员,无劳务合同、无相关安全培训教育记录,高某某系高坠死亡。

(二)直接经济损失情况

此次事故造成的直接经济损失为人民币100万元,为处理死者高某某因工死亡的赔偿金,并已经向其近亲属予以支付。

四、事故发生原因和事故性质

(一)直接原因

某某未佩戴使用安全防护用品登上二层平台,从平台空隙处坠落是造成此次事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1. 乌鲁木齐苏欣高点装饰工程设计有限公司安全生产规章制度和安全操作规程未严格执行。单位制定了装修安全施工管理制度,规定:凡进入施工现场的所有人员必须合理使用安全带、安全帽;凡在2米以上悬空高处作业人员,必须系好安全带;必须高挂低用,栓挂牢固;作业上方无栓挂点,应设置安全拉绳或安全栏杆。在本次事故中,合理使用安全带、安全带高挂低用、设置安全拉绳或安全栏杆等规章制度、操作规程都没有得到贯彻和执行。

2. 乌鲁木齐苏欣高点装饰工程设计有限公司安全教育培训未落到实处。对临时雇佣人员安全教育培训不到位,无安全教育培训相关记录。安全交底只有202266日和7日的。没有高念青的安全教育培训、安全交底记录。

3. 乌鲁木齐苏欣高点装饰工程设计有限公司对现场存在的风险、隐患辨识不足。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,没有辨识出高处作业安全防护等方面存在的风险、隐患,也没有采取有针对性的防护措施。717日的施工现场安全巡查记录表安全管理员现场抽查记录班组安全活动记录空白,没有任何记录内容。

4. 新疆赛迪汽车销售服务有限公司安全管理不到位。对施工现场检查管理不到位,未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施,未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调,未对施工现场的安全生产工作统一协调、管理,未定期进行安全检查,未发现安全问题,及时督促整改。

事故发生前2022715日,嵩山街片区管委会融北社区向新疆赛迪汽车销售服务有限公司下发了高空作业未系安全带人员未备案等问题的整改通知书。事故发生后85日,新疆赛迪汽车销售服务有限公司仍旧存在高处作业安全防护不到位、安全监管缺失等问题,区应急管理局依法对该单位作出罚款4.7万元的行政处罚。新疆赛迪汽车销售服务有限公司安全意识淡薄、安全隐患整改落实不到位、未认真汲取事故教训。

(三)事故性质

经事故调查组全面调查和综合分析,认定新疆赛迪比亚迪海洋网旗舰店“7·17”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故单位和相关责任人的处理建议

(一)对事故单位的处理意见

1. 乌鲁木齐苏欣高点装饰工程设计有限公司安全管理责任落实不到位;未有效开展安全生产教育和培训工作,从业人员安全意识淡薄;未建立健全并落实生产安全隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;未严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定,对此次事故的发生负有主要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项之规定,建议由区应急管理局对乌鲁木齐苏欣高点装饰工程设计有限公司给予罚款人民币50万元的行政处罚。

2. 新疆赛迪汽车销售服务有限公司对施工作业现场安全管理缺失,未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施,未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调;未对施工现场的安全生产工作统一协调、管理,未定期进行安全检查,未发现安全隐患并及时督促整改。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定,对此次事故的发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项之规定,建议由区应急管理局对新疆赛迪汽车销售服务有限公司给予罚款人民币40万元的行政处罚。

(二)对相关责任人的处理意见

1. 某某乌鲁木齐苏欣高点装饰工程设计有限公司现场作业人员,未正确佩戴使用安全防护用品,自身安全防护意识淡薄,上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、五十八条之规定,对此次事故的发生负有直接责任。鉴于高某某已在事故中死亡,不予追究其责任。

2. 乌鲁木齐苏欣高点装饰工程设计有限公司法定代表人,作为该公司的安全生产第一责任人,没有认真履行安全管理职责,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,其行为违反《安全生产法》第二十一条第(五)项之规定,对此次事故的发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第(一)项之规定,对薛处上一年年收入百分之四十的罚款。

3. 某某,新疆赛迪汽车销售服务有限公司法定代表人,作为该公司的安全生产第一责任人,没有认真履行安全管理职责,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,其行为违反《安全生产法》第二十一条第(五)项之规定,对此次事故的发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第(一)项之规定,对朱某某处上一年年收入百分之四十的罚款。

4. 某某乌鲁木齐苏欣高点装饰工程设计有限公司现场安全管理人员,未认真履行安全管理职责,未督促、检查本单位的安全生产状况,未及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议。其行为违反《安全生产法》第二十五条第(五)项之规定,对此次事故的发生负有直接管理责任。建议区应急管理局依据《安全生产法》第九十六条之规定,对王某某处上一年年收入百分之二十五的罚款。

(三)对其他相关责任人的处理意见

对于其他相关责任人员的处理,新疆赛迪汽车销售服务有限公司、乌鲁木齐苏欣高点装饰工程有限公司参照有关法律、法规和内部规章制度,对其他相关的责任人员给予相应处理,并将处理结果抄送经开区应急管理局。

六、防范措施

乌鲁木齐苏欣高点装饰工程设计有限公司要认真开展安全操作规程执行情况排查治理活动,加强员工安全教育和培训,督促员工严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程,正确佩戴使用安全防护用品。

乌鲁木齐苏欣高点装饰工程设计有限公司要在装修施工现场认真开展危险源辨识工作,落实事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时消除生产安全事故隐患,事故隐患排查治理情况如实记录,并及时向从业人员通报。

(三)新疆赛迪汽车销售服务有限公司要从依法合规性入手,严格按照国家相关规定申办施工许可证,依法加强对承包、承租单位的管理。

                        乌鲁木齐苏欣高点装饰工程设计有限公司

                     “7·17”高处坠落事故调查组

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