河南瑞华建筑集团有限公司“9·17”亡人事故防范和整改措施落实情况评估报告

2022年9月17日11时51分许，在乌鲁木齐市头屯河区北站一路675号，2号线B-01标项目工地运用库辅助用房发生一起亡人事故，造成1人死亡。

事故发生后，乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区）管委会（区政府）成立了“9·17”亡人事故调查组，北京城建设计发展集团股份有限公司(总包单位）、河南瑞华建筑集团有限公司配合事故调查组进行了事故现场调查、取证以及事故相关人员的笔录问询工作。通过对本次事故发生的初步技术分析结果，判定了本次事故发生的事故原因。北京城建设计发展集团股份有限公司针对本次事故发生的原因进行了深入分析，开展了举一反三工作，并制定了相关的事故防范和整改措施。

一、评估工作组织及开展情况

2023年5月11日，河南瑞华建筑集团有限公司“9·17”亡人事故调查组依据事故初步的技术分析结果，对事故责任追究落实情况、事故防范措施落实情况采取调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、现场检查和听取汇报等方式，完成了评估工作。对评估过程中发现的问题及时向北京城建设计发展集团股份有限公司进行了反馈和沟通，并指导进行整改。

二、事故有关责任人处理落实情况

（一）事故责任单位及责任人处理情况

经事故调查组全面调查和综合分析，认定河南瑞华建筑集团有限公司“9·17”亡人事故是一起生产安全非责任事故，河南瑞华建筑集团有限公司安全生产尽职履责，不予处罚。

（二）公司内部处理情况

事故发生后，公司本着“四不放过”原则，对此次事故进行了严肃处理，针对此次事故做以下处理：

1.北京城建设计发展集团股份有限公司

1）对乌市 2 号线 B-01 标段项目部处罚 10 万元，对项目党支部书记兼项目经理王文军处罚 10000 元，安全总监李洪亮处罚5000 元，生产经理王远川处罚 5000 元。对项目党支部书记兼项目经理王文军、项目安全总监李洪亮在公司范围内通报批评。

2）建议公司党委对项目党支部书记兼项目经理王文军、项目安全总监李洪亮降职不免责使用，期限三个月；要求项目部进一步加强各项基础管理，积极配合乌市各部门对此次事故的调查处理，及时消除不利影响，坚决杜绝此类事件再次发生。

3）建议公司绩效考核领导小组在第三季度组织绩效考核中对乌市 2 号线 B-01 标项目部安全管理扣 20 分，对项目部评优一票否决，对项目党支部书记兼项目经理王文军、项目安全总监李洪亮 2022 年评优一票否决。                

2.河南瑞华建筑集团有限公司

1）对河南瑞华建筑集团有限公司罚款10万元，并在项目部全体分包会上通报批评，后续根据乌市相关部门的调查报告再做相应处理。

2）现场全面停工整改，对工人和管理人员进行考核，对不符合要求的人员给予清退。

3）要求河南瑞华建筑集团有限公司全面排查单位的安全生产主体责任落实情况，一是落实项目经理安全生产责任，责任追究制度及带班制度。二是落实安全生产管理责任，深入分析存在的问题和管理中存在的漏洞，总结教训，建立安全生产长效机制。

4）要求河南瑞华建筑集团有限公司积极配合乌市相关部门对此次事故的调查，及时消除不利影响，坚决杜绝此类事件再次发生。

3.对相关责任人及其他人员的教育：

通过本次事件，说明我们的管理和教育还不够深入，对工人的情况掌握的还不到位。事故发生后，我单位立即组织全员分批次进行了一次安全警示教育，重新培训学习，重新交底。项目经理、生产经理、安全经理在全体会上对本次事故做检讨，提高全员的自我保护能力和自我防范意识，进行心理疏导，疫情当前，大家要放平心态，相信政府、相信自己，共度难关。

三、企业事故防范措施落实情况

1.全面核查落实各参建单位的安全生产主体责任落实情况，一是落实项目经理安全生产责任，责任追究制度及带班制度。二是落实安全生产管理责任，深入分析存在的问题和管理中存在的漏洞，总结教训，建立安全生产长效机制。

2.集团范围内施工现场全部停工，各方责任主体单位自查，同时加强作业人员入场三级安全教育和安全技术交底落实情况。进一步完善现场作业人员管理，对所有工人重新开展三级教育培训工作，全面摸排现场作业人员身体情况，进行全员再教育，完善教育档案。

3.项目部立即组织全体管理人员开展全面隐患排查治理工作，主要针对施工现场起重吊装、脚手架防护、高处临边作业、临边洞口防护及室内工具式脚手架等各类问题进行逐一排查。

4.在施工现场显著位置对危大工程名称、施工时间和具体责任人员进行公示，并在危险区域设置安全警示标志；对专项施工方案进行再次交底；对作业人员进行安全技术交底，并共同签字确认；对危大工程进行每日巡检；对危大工程组织相关人员进行验收，验收合格的，经技术负责人及总监理工程师签字确认后，方可进入下一道工序。

5.项目复工后，项目组织全员体检，涉及超龄及不符合体检的人员，项目部及时以函件的形式告知分包单位，由分包单位确认后，及时清退出场，避免由于身体原因发生亡人事故。

四、现场具体措施实施情况

1.9月17日上午工地全部停工，下午开始全面安全隐患排查、整改及现场清理。

2.自9月17日开始到9月21日项目部自查出问题10项，21日全部整改完毕。

3.全员重新进行培训教育、技术及安全交底。

1)工人重新进行教育培训；2）对现场的危险源进行危害告知；3）全员进行安全技能培训、规章制度宣贯；4）观看警示片；5）培训完成后对所有作业人员重新进行考核答卷，考试合格的方能上岗作业；6）全部作业人员重新进行了技术及安全交底，接受交底的人员进行签字存档。7）各单位负责人要重新进行安全生产承诺活动，签订安全承诺书。

4.项目部积极做好安全隐患自查、整改，全部整改完毕后及时报监理进行复查。复查合格后报建管进行复工核查，检查合格后及时向市安监站提出复工申请。

1)项目部由安全部组织技术、质量部、生产部、综合办等各部门对现场进行全面的隐患排查，主要包括脚手架、起重吊装、高空作业、机械设备、临时用电、消防、生活区、个人防护用品等进行全面排查。

2）各部门对查出来的问题列出台账，进行一一消除。

3）自查及整改完毕后再按相关流程报上级单位进行复查。

5.各分包单位经自查无安全隐患后书面报项目部进行复查（按施工部位）。经项目部复查和监理复查后方可有序进行复工。

1)各分包根据目前各自施工的部位进行全面检查，对需要增加安全防护或设施的，如在合同内，无条件进行整改，如不在合同范围内，报安全部先进行整改，由项目部给签零工或参考合同经营部按工程量补给工程款。

2）要求各单位对发现的安全隐患的立即进行整改，自查无问题后书面上报项目部进行检查，验收要写具体部位。各单位要分部位分别进行自查、整改、报验。

3）经项目部验收无问题后再报监理单位进行复查。

6.建立微信群，把监理单位、总包单位、分包单位的主要负责人和现场管理人员都拉到群里面，在项目部和监理巡查过程中发现的问题发到群里面，监督分包单位应安排人员对隐患及时进行处理，现场隐患处理完毕后在群里回复，管理人员现场进场复核。

1 )项目部建立总包、监理微信群。

2）进群人员包括：监理单位项目总监刘平、总监代表杨硕、安全监理李滨；总包人员包括项目经理、安全总监、生产副经理及技术质量部、安全部、生产部全部管理人员；分包单位包括项目责任、现场管理人员；

3）群内消息主要内容：（1）项目部及上级单位的各项要求、指示、制度、通知等；（2）第二天主要施工部位及工作内容，现场管理人员，作业人数等信息。（3）各单位的班前讲话视频内容；（4）现场检查发现的问题及隐患；（5）问题整改情况；（6）各单位的处罚通报。

7.项目部监督各分包做好班前讲话，要求班前讲话要对当天的工作部位和内容做有针对性的讲解，并把班前讲话相关视频发到群里面，各管理单位进行监督检查。

1)各单位专人负责班前讲话，班前讲话要有针对性，头天晚上把第二天的工作安排考虑好，提前打印出班前讲话。

2）班前讲话要明天今天日期、今天工作部位、工作内容、现场存在那些危险源、应注意什么问题、采取什么措施确保安全施工。

3）班前讲话前要检查作业工人的个人防护用品是否齐全、有效。

4）班前讲话完毕后参加班前讲话的作业人员要全部签字。

8.做好作业前条件验收，对还存在安全隐患的部位坚决不允许复工。

1)提前检查第二天的作业面是否满足安全施工要求。

2）现场如发生变化，检查作业面是否能保证安全生产，对存在安全隐患的坚决不允许施工。

9.严格执行奖罚措施，对违反相关要求的项目部要及时进场处罚并及时通报。

1)项目部制定下发现场违章处罚措施，要严格执行项目部的奖罚措施。

2）根据建管要求，现场奖罚要从严处理，起步1000-2000元。

3）对各分包进场处罚的，及时在生活区宣传栏进行通报。

10.重点部位分包管理人员和总包管理人员必须进行现场旁站，凡有现场有作业人员必须有管理人员。

1)所有作业面必须有分包管理人员在现场负责。

2）管理人员上班时间比工作早5分钟，检查作业条件，管理人员下班比工人完5分钟，检查现场人员全部走完并检查安全设施稳定情况。

3）重点施工部位，总包管理人员必须进行旁站，上班时间同作业工人同步。

4）旁站管理人员要及时发现作业过程中可能产生的隐患，及时发现排除隐患，对暂时不安全的，果断暂停施工。

5）旁站人员随时协调现场存在的问题。

11.对脚手架和工具式脚手架未验收的严禁投入使用，工具式脚手架拆装一次验收一次。

1 )固定式脚手架搭设前要进行基础验收。

2）固定脚手架搭设一步验收一步，搭设一层时要按要求设置抛撑。

3）严格按脚手架专项方案进行搭设，重点检查脚手架扫地杆、间距、步距、剪刀撑、与主体拉结点、端头封堵、一层挂水平网设置硬隔离、作业面满铺脚手板、满挂立网等

4）脚手架搭设完毕做整体验收，不经验收的脚手架严禁使用。

5）脚手架在明显的地方设置脚手架使用状态。

6）在脚手架外立面悬挂各项安全标语，标识标牌。

7）工具式组合脚手架进场要进行验收，不合格的严禁使用。

8）工具式脚手架组装完成后使用前要经过验收，没有验收严禁使用，重点检查脚手架斜撑、防护栏、车轮情况、平台情况、安全绳悬挂位置等

9）组合式脚手架拆除重新组装后要重新进行验收。

12.持续开展全面安全隐患排查与治理工作，抓住安全隐患排查与治理重点，着重对现场的起重吊装设备、吊装作业、高处临边防护、高空作业等做全面系统的安全隐患排查，建立建全隐患排查台账，及时开展安全隐患治理工作。

1 )现场情况时动态的，隐患排查要当一项长期工作来抓。

2）对重点部位加大检查力度，彻查可能存在的安全隐患，不能有丝毫放松。

3）发现问题建立台账，及时进行整改。

4）整改完毕后对问题台账进行销项。

13.做好临时用电管理，全面排查现场和生活区的临时用电，临电不符合的执行一票否决。

1 )各单位电工必须持证上岗。

2）对现场发现不合格的电箱等设施断电，严禁使用。

3）每天和分包电工联合进行全面检查，包括二级箱、三级箱、用电设备、现场线路、生活区临时用电、工人宿舍用电等。

4）对发现的问题及时要求分包单位进行整改，对整改不到位的进行断电处理。整改完成后检查没有问题再送电。

5）每天在电箱巡查记录上签字。

14.做好消防排查工作，对现场和生活区全面检查消防设施，对不到位的及时进行整改。

1 )消防管理设专人负责。

2）定期对消防设施进行专项检查。

3）对过期或缺少的消防器材及时进行更换或补充。

4）屋面保温、防水施工必须有消防水接到屋面施工部位，同时防水施工旁要有开动火证、设看火人、配备消防器材等。

五、结论

1.通过评估认为，北京城建设计集团股份有限公司在现有的资源配置和管理能力的基础上，能认真落实事故责任追究，按照事故防范措施“举一反三”。

2.公司主要负责人也能从血的事故中吸取教训，正不断完善安全生产管理制度和管理水平，履行着安全生产主体职责，能意识到事故给企业带来的无比伤害，正积极努力通过管理手段、技术手段完善软件和硬件的管理水平。

3.经评估河南瑞华建筑集团有限公司“9·17”亡人事故提出的防范措施已积极开展实施并落实，对存在的安全隐患已消缺整改。

           河南瑞华建筑集团有限公司

          “9·17”亡人事故调查组

           2023年10月24日