新疆聚力环保科技有限公司“3·20”中毒和窒息事故防范和整改措施落实情况评估报告

2022年3月20日12时48分许，新疆聚力环保科技有限公废润滑油加氢装置R201加氢反应器发生一起中毒和窒息事故，事故造成1人死亡、1人受伤。

事故发生后，乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区）人民政府成立了“3·20”中毒和窒息事故调查组，新疆聚力环保科技有限公司配合事故调查组进行了事故现场调查、取证以及事故相关人员的笔录问询工作。通过对本次事故发生的初步技术分析结果，判定了本次事故发生的事故原因。新疆聚力环保科技有限公司针对本次事故发生的原因进行了深入分析，开展了举一反三工作，并制定了相关的事故防范和整改措施。

一、评估工作组织及开展情况

2023年5月16日，新疆聚力环保科技有限公司“3·20”中毒和窒息事故调查组依据事故初步的技术分析结果，对事故责任追究落实情况、事故防范措施落实情况采取调阅事故原始档案、查阅相关文件资料、现场检查和听取汇报等方式，完成了评估工作。对评估过程中发现的问题及时向新疆聚力环保科技有限公司进行了反馈和沟通，并指导进行整改。

二、事故有关责任人处理落实情况

（一）事故责任单位及责任人处理情况

1.杨开财，新疆聚力环保科技有限公司化验主任兼科研部经理，未有效落实岗位安全职责，在无作业审批的情况下违章指挥张彦俊无安全防护入受限空间。上述行为违反了《安全生产法》第二十五条第（六）项之规定，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于杨开财已在事故中死亡，不予追究其责任。

2.依据《新疆聚力环保科技有限公司“3·20”中毒和窒息事故调查报告》，区应急管理局对新疆聚力环保科技有限公司处以罚款60万元的行政处罚。

3.区应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，对蔡德民处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

4.区应急管理局依据《安全生产法》第九十六条之规定，对党国良处以上一年年收入的百分之五十的罚款的行政处罚。

（二）公司内部处理情况

事故发生后，公司本着“四不放过”原则，对此次事故进行了严肃处理，针对此次事故做以下处理：

1.根据公司《绩效考核规定》中“安全事故一票否决制”内容，发生一例亡人事故，公司所有人员扣除当月绩效考核工资及第一季度绩效工资；

2.直接事故责任人杨开财已故，不做处罚。张彦俊违章操作，罚款1000元；

3.事故领导责任人总经理蔡德民，未严格落实企业安全主体责任，未认真履行企业安全主要负责人职责，罚款6000元；

4.事故领导责任人安全总监、生产厂长党国良，未认真履行企业安全主要负责职责，开展全员安全教育培训、应急演练等工作，罚款5000元；

5.事故管理责任人生产部长高宪凯，作为此次自检项目组的组长，对负责项目有监督检查管理权，发生此次事故有直接管理责任，罚款3000元；

6.事故管理责任人安全专工漆侠，专职负责全厂安全教育、安全检查、应急演练等具体工作，此次事故有对施工现场检查不到位、作业人员培训不到位等管理责任，罚款2000元。

三、企业事故防范措施落实情况

新疆聚力环保科技有限公司于2022年3月21日、2022年3月28日两次组织召开全体员工大会，对“3·20事故”进行总结反思，公司总经理蔡德民提出“严是爱、松是害、出了事故害三代”、“宁让活人骂、不听死人哭”的安全管理口号，要求各级领导“三同时”的工作安排方式，即有工作安排同时有具体的安全、环保要求和安排，要求贯彻落实“四个全员”即全员提高安全意识、全员开展岗位风险识别、全员进行安全教育、全员隐患排查，同时对安全生产工作作出明确了要求。

（一）提高安全意识，加强教育培训

要求安管人员针对公司设备和工艺特点结合此次事故案例，分析归纳公司生产经营活动中主要的风险点，针对规范危险作业流程，各类作业方案、操作规程以及变更管理、事故应急处置等内容对全体员工进行针对性强化培训，并通过闭卷考试等形式对培训效果进行验证，对成绩不合格的员工进行再次强化培训学习考试，确保全员熟知作业中隐藏的风险。

修订完善安全培训计划，从安全事故理论、危险源识别、危险作业、个人防护等方面对员工进行培训。同时加强员工对各类救援设备器材的实操培训，如呼吸器、担架等，现场对员工教授使用方式，确保一旦有事故发生，在场员工能第一时间设施有效救援。新疆聚力环保科技有限公司已重新完成动火作业、受限空间作业等八大特殊作业规范、受限空间事故演练、救援器材使用方法、心肺复苏操作方法、历年典型事故案例学习、“生命至上”宣传片观看等全员培训教育，并对培训效果进行考试或现场提问进行验证；按照《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）完善公司特殊作业制度，并于2022年5月1日下发执行。

2、开展风险识别，发现身边隐患

新疆聚力环保科技有限公司要求各个部门、每位员工对各自所负责的工作区域进行全面的风险识别，细致分析工作过程中可能出现的各种机械性、化学性的伤害，对各类风险进行总结归纳，已实现有效的管控，在工作中做到“四不伤害”。

3、风险分级管控，隐患排查治理

新疆聚力环保科技有限公司通过构建并持续运行“双重预防机制”，做到“把安全风险放在隐患前面，把隐患排查治理放在事故前面”。通过对公司各个部门识别的风险进行分类、评估，制定相应的管控措施，并将风险及其措施向全员告知，确保所有从业人员了解所属区域、岗位风险。

新疆聚力环保科技有限公司建立完善的隐患排查治理制度，明确排查事项、内容、频次等，推动全员参与主动排查隐患。对排查出的隐患，要明确整改责任、整改措施、整改资金、整改时限、和应急预案，整改完成对整改情况进行闭环验收，确保隐患整改到位。

新疆聚力环保科技有限公司与天辰长茂安全咨询服务有限公司签订《双重预防体系服务合同》，派驻专业技术人员辅助公司完善并落实“双重预防机制”。组织开展了各项隐患排查，共发现隐患204条，均为一般隐患，已完成整改整改。

4、完善应急预案，强化应急演练

新疆聚力环保科技有限公司要求公司安管人员针对公司可能发生的事故修订综合应急预案、专项应急预案、现场处置方案，并将预案进行有效的培训宣贯，并通过桌面、实战等形式进行演练，锻炼全员反应速度和应急能力的同时发现预案中的不足并持续改进，从而达到提高公司整体应急能力的水平。重新修订评审公司“中毒窒息”事故应急救援预案，开展了2次受限空间应急事故演练；

5、规范作业流程，人防物防双控

新疆聚力环保科技有限公司要求公司员工严格执行公司作业票制度，严格按照作业票内容进行安全检查，采取安全措施，专人进行监护，发现违章及时制止。此外还要求对气体检测仪等检测设备进行有效管理，在配齐配全的前提下还要做到及时校验，确保检验结果准确，人防物防双管齐下，有效把控薄弱环节。

6、加强安全巡查，及时纠正违章

在生产作业过程中公司领导、部门领导、值班领导、作业监护人等按巡查计划进行各项安全检查，确认作业内容是否超纲、确认作业人员防护是否到位、确认风险识别到位、确认安全措施合理得当、确认防护救援设备到位好用、确认监护人员明确职责。

四、结论

1、通过评估认为，新疆聚力环保科技有限公司在现有的资源配置和管理能力的基础上，能认真落实事故责任追究，按照事故防范措施“举一反三”。

2、公司主要负责人也能从血的事故中吸取教训，正不断完善安全生产管理制度和管理水平，履行着安全生产主体职责，能意识到事故给企业带来的无比伤害，正积极努力通过管理手段、技术手段完善软件和硬件的管理水平。

3、经评估新疆聚力环保科技有限公司针对“3·20”中毒和窒息事故提出的防范措施已积极开展实施并落实，对存在的安全隐患已消缺整改。

                 新疆聚力环保科技有限公司“3·20”

             中毒和窒息事故调查组

             2023年5月16日