《关于明确乌鲁木齐市基本医疗保险异地就医直接结算相关政策的通知》政策解读

2022年12月16日，乌鲁木齐市医保局、财政局发布《关于明确乌鲁木齐市基本医疗保险异地就医直接结算相关政策的通知》（乌医保〔2022〕30号），就参保人关心的话题，解读如下：

一、参保人员如何进行跨省异地就医直接结算？

简单地说就是先备案、选定点、持码卡就医。

一是先备案。参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、新疆医保服务平台APP或各区（县）医保分中心窗口等线上、线下途径办理异地就医备案手续。备案地行政区选至地市即可，无需选择就医医疗机构。

二是选定点。参保人员完成异地就医备案后，在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构均可享受住院费用跨省直接结算服务。门诊就医按照乌鲁木齐市基本医疗保险门诊就医管理规定选择异地联网定点并开通门诊统筹、特药、慢性病等相关统筹支付的医药机构就医、购药结算。

三是持码卡就医。参保人员在入院登记、出院结算和门诊结算时均需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。跨省联网定点医药机构对符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理、规范的诊治及医疗费用的直接结算服务。

二、哪些人可以申请异地就医备案？

实行异地就医备案管理制度是为了确认参保人员身份，区分参保人员外出就医类型、确定相应的医保待遇，也为了提前做好医保电子凭证或社会保障卡跨省使用的准备工作，提高跨省直接结算的成功率。同时，医保对外出就医人员实行备案管理，也是落实国家分级诊疗的要求，引导合理有序就医。

既往跨省异地就医备案人员只有异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员4种人员，此次《通知》根据基本医保参保人员异地就医行为发生的原因将异地就医备案人员分为跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员两类，并进一步细分为6种人员。其中跨省异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员；跨省临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。

三、办理异地就医备案需要哪些材料？

异地安置退休人员异地就医备案需提供“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”；异地长期居住人员需提供居住证明；常驻异地工作人员需提供在乌鲁木齐市参保工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一。暂时无法提供相关材料的，可通过个人承诺办理，并在规定时间内补齐相关材料。异地转诊人员由符合规定的定点医疗机构办理转诊手续。

四、参保人员如何办理异地转诊就医？

参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要异地就医的，可通过乌鲁木齐市三级定点医疗机构向统筹外医疗机构转诊。定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，需要转诊时可通过不同形式安排转诊，不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。

五、跨省异地就医直接结算基金支付政策是什么？

跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。简单地讲就是就医地目录、参保地政策。

六、异地就医备案的有效期限是多长时间？

异地长期居住人员，实行“一次备案、长期有效”。参保人员办理登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效。原则上6个月内不得变更或取消就医地。

临时外出就医人员，实行“一次备案、半年有效”。6个月有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务，也可根据实际需要自行取消异地就医备案。备案有效期内已办理入院手续、在有效期满后出院的，超期时间视为备案有效期内。

七、异地长期居住人员在乌鲁木齐市能否享受医保待遇？

异地长期居住人员在备案地就医结算时，基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额执行乌鲁木齐市规定的本地就医时的标准；备案有效期内确需回乌鲁木齐市就医的，可以在乌鲁木齐市享受医保联网结算服务，执行乌鲁木齐市规定的本地就医结算标准。其中参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和乌鲁木齐市双向享受医保待遇。异地长期居住人员符合转外就医规定的，由备案地医疗机构办理转诊转院手续，执行乌鲁木齐市跨统筹区外转诊转院待遇政策，按正常比例报销。

八、异地临时外出就医人员报销政策是怎样的？

1.异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例执行乌鲁木齐市相同级别医疗机构报销水平。非急诊且未办理转诊的其他临时外出就医人员支付比例降低15个百分点。办理临时备案后可直接在就医地实现降比例联网结算。

2.临时外出备案只有住院费用下浮15%报销，各段都下浮包括大额、大病、公补等。门诊慢性病和普通门诊费用不下降报销比例。高血压、糖尿病、恶性肿瘤、肾透析、器官移植5种慢性病及普通门诊均可按正常比例联网直接结算。

3.临时外出备案有效期为6个月，6个月后自动终止。半年内可随时取消临时备案。

九、未做任何备案在异地可以结算吗？

参保群众如什么备案都没有做，自行外出就医。其发生的住院、慢病、普门统筹部分均不能联网结算，普通门诊可结算能使用个人账户，药店购药可使用个人账户结算。

十、在备案地如何转诊转院

参保群众办理了备案后在就医地就医过程中如需再次转往其他统筹区的，可在平台上上传转院证明进行转诊转院备案，可实现联网直接结算医疗费用。

十一、异地外伤如何就医结算

对于符合就医地基本医疗保险支付范围，参保人员主诉无第三方责任的医疗费用，可在就医地直接结算。参保人员主诉无第三方责任的，由参保人员填写《外伤无第三方责任承诺书》后属长期异地备案的按正常比例联网结算，属临时外出备案的将降低15%联网结算。

十二、异地急诊急症如何就医结算

考虑到急诊抢救病人的现实情况，异地急诊发生的费用无需备案，就医地医疗机构在结算时上传急诊标识，实现跨省异地就医直接结算，更加方便急诊抢救患者就医。